Актуальность проблемы. Пупочное кольцо является «слабым местом» брюшной стенки, поэтому пупочные грыжи по частоте занимают второе место после паховых. Грыжей пупочного кольца страдают 2 - 15% - взрослых, чаще женщины. Зачастую, именно для женщин косметический эффект при оперативном лечении выходит на первый план. Поскольку пупок относится к визуально доступной части тела женщины (ношение открытого купальника, пирсинг, татуировки и т.п.) в современных условиях социальной бьюти сферы становятся востребованы максимально эстетичные оперативные вмешательства. По поводу пупочных грыж в хирургических стационарах оперируются 9 - 20 % пациентов, при этом до 16% из них женщины. Порядка 40% пациентов заболевают в наиболее трудоспособном возрасте — от 20 до 50 лет. К тому же, период от 17 до 22 лет считается пиковым в сексуальной активности женщин (актуально сохранение привлекательности), что нацеливает хирургов к поиску новых малоинвазивных и эстетически выгодных оперативных вмешательств. В большинстве хирургических отделений в России и СНГ, основными операциями при пупочных грыжах у взрослых являются аутопластические способы, предложенные еще в начале XX века К.С. Сапежко и Мейо. Эти вмешательства оправданы при больших грыжах. Однако среди носителей пупочных грыж можно выделить категорию пациентов с малыми грыжевыми воротами. Их лечение также ведется по классическим методикам, что является косметически невыгодным, поскольку для ушивания грыжевого дефекта небольшого диаметра делается значительное рассечение кожи и подкожной клетчатки. Это ведет к увеличению количества осложнений, удлинению стационарного и амбулаторного лечения, расходов на лечение. Среди современных герниопластик особое место занимают лапароскопические вмешательства: внутрибрюшная фиксация протеза (intraperitoneal onlay mesh — «IPOM») и подбрюшинная фиксация протеза (the transabdominal pre-peritoneal «TAPP» repair). Однако эти методики достаточно дороги. Поэтому остается дискутабельным выбор оперативного доступа и метода пластики при малых пупочных грыжах. Цель работы. Оценить возможности применения герниорафии по Р.В. Мяконькому у пациентов с пупочными грыжами. Материалы и методы. В связи с тем, что метод герниорафии по Р.В. Мяконькому в настоящее время пока еще остается не распространенным способом лечения пупочных грыж, целесообразно описать оснащение и методику выполнения данного вмешательства. Оснащение: стандартная лапароскопическая стойка; лапароскопические инструменты: троакар с винтовой фиксацией диаметром 10 мм, троакары диаметром 5 мм – 2 шт., электрокоагуляционный крючок и ножницы, зажимы жесткие – 2 шт., шовный инструмент BERCI; а также общехирургические инструменты: зажим Бильрота, иглодержатель Гегара, игла хирургическая режущая с изгибом 3/8 окружности или лыжеобразная игла, лигатуры из бионедеградирующего шовного материала. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Положение пациента на спине. Расположение операционной бригады: слева от пациента оператор и ассистент, операционная медицинская сестра на противоположной стороне справа. По среднеключичной линии слева в мезогастрии параллельно пупку скальпелем производится разрез кожи длинной 10 мм. Через разрез в брюшную полость вводится троакар с винтовой фиксацией диаметром 10 мм, по которому инсуффлируется углекислота и в брюшную полость вводят лапароскоп с косой оптикой, выполняется ревизия брюшной полости. Особое внимание уделяют области грыжевого дефекта, оценке степени выраженности спаечного процесса и потенциальным местам ввода дополнительных троакаров. По среднеключичной линии в левом подреберье и левой подвздошной области производятся разрезы длинной 5 мм, под визуальным контролем в брюшную полость вводят 5 мм троакары. Используется бимануальная техника, в левой руке оператора находится лапароскоп, в правой – элекрокоагуляционный крючок или лапароскопический ножницы, или зажим. В ходе вмешательства эти инструменты используются попеременно. В правой руке ассистента находится лапароскопический зажим, левая рука свободна и используется для работы с грыжей со стороны кожи передней брюшной стенки. Абдоминальные спайки разделяют эндозажимом (фиксацию и тракцию осуществляет ассистент) и электрокоагуляционным крючком или ножницами, в результате висцеральное содержимое выходит из грыжевого мешка. Грыжевой мешок сохраняется интактным, если это возможно. По ходу вмешательства осуществляется тщательный гемостаз. Определив края грыжевых ворот, с помощью скальпеля около пупка с обеих сторон на глубину кожи производится несколько насечек длинной 2-3 мм, через которые с помощью шовного инструмента BERCI выполняется прокол брюшной стенки. Нить в брюшной полости ассистент фиксирует зажимом. Инструмент BERCI удаляется и аналогичным образом прокалывается брюшная стенка в контрлатеральной насечке, нить захватывается инструментом BERCI и выводится наружу. После наложения 3-4 таких швов, один из концов нити с помощью режущей иглы с изгибом 3/8 окружности и иглодержателя Гегара или лыжеобразной иглы проводится подкожно над апоневрозом с частичным его захватом в петлю, при этом игла должна выйти через насечку противоположной стороны от пупка. После этого открыв троакары необходимо удалить углекислоту из брюшной полости, для уменьшения натяжения тканей. Экстракорпорально формируется узел (количество узлов зависит от типа выбранной нити), который погружается под кожу через насечку, концы нити срезаются над узлом. Относительно грыжевых ворот получаются вертикальные П-образные швы. Края насечки поднимаются и адаптируются с помощью зажима Бильрота. Последовательно погружаются все узлы. Насечки не требуют ушивания. Возобновляется карбоксиперитонеум, производится оценка адекватности ушивания грыжевых ворот со стороны брюшины. Ревизия брюшной полости. Удаление углекислоты из брюшной полости. Ушивание троакарных ран. Наложение асептических повязок. Результаты и обсуждение. Лапароскопическая герниорафия по Р.В. Мяконькому является несложным видом вмешательства, доступным к выполнению хирургами, имеющими минимальный опыт лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости. В отличие от IPOM и ТАРР она экономически значительно выгоднее, не требует имплантации трансплантатов и уменьшает время, затрачиваемое на операцию. Пациент может быть выписан домой на 1-2-е сутки после вмешательства, что позволяет рассматривать методику в рамках принципов fast track хирургии. На этапе амбулаторного лечения швы с кожи троакарных ран снимаются на 5-е сутки. В сравнении с классическими вмешательствами, предложенными К.С. Сапежко и Мейо, герниорафия по Р.В. Мяконькому представляется методом выбора, посредством которого достигается максимальный косметический эффект и сокращается время нетрудоспособности и реабилитации пациентов. Выводы. Опыт выполнения 32 лапароскопических герниорафий пупочных грыж по Р.В. Мяконькому позволяет подтвердить простоту и несложность воспроизведения этой методики. В свою очередь метод требует как популяризации, так и дальнейшего изучения его отдаленных результатов и сравнения с результатами существующих лапароскопических герниопластик. К недостаткам указанной методики можно отнести необходимость подбора пациентов с небольшими пупочными грыжами. Первые выполненные операции по данной методике и ранние результаты представляются весьма обнадеживающими, как с практической точки зрения, так и с экономической стороны. Достаточно перспективным представляется применение герниорафии по Р.В. Мяконькому в детской хирургии.